4세대 실손보험 보장내용

4세대 실손보험은 2021년 7월에 새롭게 등장한 실손보험으로, 과잉 진료와 보험료 인상 문제를 해결하기 위해 기존 실손보험을 대폭 개편한 상품입니다. 4세대 실손보험은 '보험료 차등제'를 도입하여, 비급여 보험금을 많이 받는 사람들은 보험료가 할증되고, 적게 받는 사람들은 할인을 받게 됩니다. 또한, 꼭 필요한 의료 서비스에 대한 보장은 강화하고 불필요한 의료 이용은 줄이도록 설계되었습니다.

 

 

 

4세대 실손보험 주요 특징

4세대 실손보험의 주요 특징은 다음 3가지로 요약할 수 있습니다.

 

1. 보험료 차등제 💰

• 비급여 보험금 수령액에 따라 다음 해 보험료가 할인 또는 할증되는 제도입니다.
• 즉, 보험금을 많이 받을수록 보험료가 할증되고, 받지 않을수록 할인됩니다. (최대 300%까지 할증, 50%까지 할인)
• 이는 과잉진료를 억제하고 보험료 부담의 형평성을 높이기 위한 제도입니다.

2. 급여·비급여 분리 🏥

• 국민건강보험에서 보장하는 필수적인 의료비인 '급여' 항목과 선택적인 의료비인 '비급여' 항목을 분리하여 보장합니다.
• 4세대 실손보험에서는 급여 항목에 대한 보장은 강화하고 비급여 항목에 대한 보장은 축소했습니다.
• 즉, 꼭 필요한 의료 서비스에 대한 접근성을 높이고 보험료를 합리적으로 책정하기 위한 것입니다.

3. 자기부담금 증가 ⬆️

• 급여 항목과 비급여 항목 모두 자기부담금이 기존 실손보험보다 높아졌습니다.
• 불필요한 의료 이용을 줄이고, 보험료 인상을 억제하기 위한 조치입니다.

이 외에도 4세대 실손보험은 1년 갱신형으로 운영되며, 보험금 지급 한도는 연간 5천만원입니다.

 

 

DB다이렉트 공식 실손보험

 

실손의료비보험 | DB손해보험

https://www.fsc.go.kr/no010101/82406?srchCtgry=&curPage=&srchKey=&srchText=&srchBeginDt=&srchEndDt=

보도자료 - 위원회 소식 - 알림마당 - 금융위원회

 

가입 대상

4세대 실손보험의 가입 대상은 기본적으로 0세부터 75세까지입니다.

하지만, 좀 더 자세히 살펴보면 다음과 같이 나눌 수 있습니다.

 

1. 일반 가입 대상

• 0세부터 75세까지의 모든 사람
• 단, 심신상실자, 심신박약자는 가입할 수 없습니다.

2. 유병력자 가입 대상

• 50세부터 75세까지의 유병력자
• 과거 질병 이력이나 현재 만성질환이 있어도 가입 가능한 상품입니다.
• 단, 가입 심사 기준이 일반 실손보험보다 완화되어 있지만, 보험료가 비싸고 보장 범위가 제한될 수 있습니다.

3. 특별 가입 대상

• 산정특례 대상 질환자: 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환 등의 중증 질환자는 질병 이력에 관계없이 가입 가능합니다.
• 노인장기요양 1~2등급자: 장기요양보험 1~2등급 판정을 받은 경우에도 가입 가능합니다.

4. 가입 제한 대상

• 심신상실자 및 심신박약자
• 과거 보험사기 이력이 있는 자
• 고위험 직업군 종사자: 예를 들어, 잠수부, 스턴트맨, 경찰관 등

 

 

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보장 내용

4세대 실손보험의 보장 내용은 크게 기본형과 특약으로 나뉘며, 급여와 비급여 항목으로 구분됩니다.

 

1. 기본형

• 국민건강보험에서 보장하는 '급여' 항목의 의료비를 보장합니다.
  • 입원, 수술, 검사 등 필수적인 의료 서비스에 대한 보장을 강화했습니다.
  • 자기부담금: 급여 항목 의료비의 20% (단, 상급종합병원 30%, 요양병원 40%)
  • 통원치료 시 최소 자기부담금: 병·의원 1만원, 상급·종합병원 2만원

2. 특약

• 국민건강보험에서 보장하지 않는 '비급여' 항목의 의료비를 보장합니다.
• 4세대 실손보험에서는 비급여 항목에 대한 보장 범위가 축소되었습니다.
• 특약은 다음과 같이 3가지로 분류됩니다.
  • 1) 비급여
    • 도수치료, 체외충격파, 증식치료: 연간 350만원, 50회 한도 (10회 단위로 보장)
    • 비급여 주사료: 연간 250만원, 50회 한도
    • MRI 검사: 연간 300만원 한도
    • 자기부담금: 비급여 항목 의료비의 30%
    • 통원치료 시 최소 자기부담금: 3만원
  • 2) 상급병실료 차액
    • 일반병실보다 비싼 상급병실 이용 시 발생하는 병실료 차액의 50%를 보장합니다.
    • 1일 평균 10만원 한도
  • 3) 3대 비급여
    • 도수치료·체외충격파·증식치료: 연간 350만원, 50회 한도
    • 비급여 주사료: 연간 250만원, 50회 한도
    • MRI: 연간 300만원 한도

3. 보장 제외 항목

• 4세대 실손보험에서는 기존 실손보험에서 보장하던 일부 항목이 제외되었습니다.
• 대표적인 보장 제외 항목은 다음과 같습니다.
  • 증상이 없는 질병: 예를 들어, 건강검진에서 우연히 발견된 암 등
  • 출산: 임신, 출산, 산후조리 관련 비용
  • 미용 목적의 치료: 예를 들어, 피부 미용, 성형 수술 등
  • 치과 치료, 한방 치료: 일부 예외적인 경우 제외

4. 보험금 지급 한도

• 급여: 연간 5천만원
• 비급여: 연간 5천만원

4세대 실손보험은 기존 실손보험보다 보장 범위가 다소 축소되었지만, 꼭 필요한 의료 서비스에 대한 보장은 강화되었습니다.

 

 

 

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